Rättspsykiatrin ska ge trygg, jämlik vård – men kan det förenas med LRV:s krav? PAR lyfter patientens roll och rätt till inflytande.

PARs utgångpunkt gällande rättspsykiatrisk vård

Rättspsykiatrisk vård har målet att människor ska bli friska, dels att samhället ska skyddas från dem. Samhällsskyddet påverkar utan tvekan vården och dess innehåll där människor hålls neddrogade åratals och ofta erhåller få behandlingsinsatser utspridda under lång tid. Kan man bedriva god vård med de förutsättningar LRV ger? Vi ställer oss tveksamma.

Riksföreningen Patienter och Anhöriga i Rättspsykiatrin (PAR) anger att viktiga delar att forska på är vårdens innehåll och patienternas dagliga sysselsättning och hur detta påverkar patienten fysiskt och psykiskt.

Inom rättspsykiatrin befinner sig patienter i en särskilt utsatt ställning och det är därför av största vikt att dessa patienter erbjuds en vård som är trygg, jämlik, säker och av god kvalitet samt att rättssäkerheten respekteras.

En central utgångspunkt inom all hälso- och sjukvård i Sverige är att patienter så långt möjligt ska få vara delaktiga och utöva inflytande över den hälso-och sjukvård som de tar emot. För sådan vård som ges i enlighet lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) gäller i princip samma utgångspunkter och bestämmelser som inom den frivilliga vården. I den inledande bestämmelsen vid rättspsykiatrisk vård, kommer dessa utgångspunkter till uttryck. Denna inledande bestämmelse medför att även rättspsykiatrin omfattas av de grundläggande krav som gäller för hälso- och sjukvården, bland annat krav på att vården ska vara av god kvalitet, vara lätt tillgänglig och tillgodose patientens behov av trygghet och säkerhet i vården.

Den 1 juli 2017 trädde bestämmelser i kraft som skapar bättre förutsättningar för patienter att vara delaktiga i den vård som bedrivs med stöd av LRV (prop. 2016/17:94). Det finns en risk med att bemöta den rättspsykiatriska patienten endast utifrån dennes svagheter som kan leda till att personen blir passiv i sin vårdprocess. En svårighet är att personalen ibland kan tappa bort att rättspsykiatrin är en del av hälso- och sjukvårdslagen då rättspsykiatrin betraktas som annorlunda.

Att bedriva rättspsykiatrisk vård är ett ansvarsfullt uppdrag som alla nivåer inom regioner som behöver uppmärksamma, följa upp, ge stöd och resurser.

1. Vårdens innehåll
Alla mediciner ska användas evidensbaserat  med så låg effektiv dos som möjligt –  under så kort tid som möjligt – i syfte att undvika vårdskada.

Antipsykotiska läkemedel ges till merparten av patienterna i rättspsykiatrin, även till de som inte har en psykosdiagnos. I rättspsykiatrisk vård får fler patienter mer än ett antipsykotiskt läkemedel, Eftersom rättspsykiatrisk vård bedrivs under tvång är etiska aspekter på läkemedelsbehandling särskilt viktiga. PAR lyfter behovet av en dialog kring val av läkemedel med patienten och öppnare diskussion om biverkningar samt större möjlighet till annan behandling än läkemedel.

Inom rättspsykiatrin finns många läkemedelsskador och riktlinjer för god vård följs inte i stor utsträckning. Systematiska översikter från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) har betonat stora kunskapsluckor om riskerna med farmakologisk behandling inom rättspsykiatrin, I allmänpsykiatrin finns riktlinjer för läkemedelsbehandling, men det finns inga särskilda sådana för rättspsykiatrin. 

Rättspsykiatrin bör ta till sig de riktlinjer som finns för läkemedelsbehandling inom allmänpsykiatrin. Särskilt rör detta de nationella riktlinjerna för behandling med antipsykotiska läkemedel och substansbruksbehandling.

2. Rättspsykiatrisk vård präglas av  tristess och brist på meningsfull sysselsättning vilket gör människor deprimerade. Det måste finnas tillräckligt mycket att göra för patienterna om kvaliteten på vården ska förbättras. All vård behöver vara trygg och kännas meningsfull och begriplig för den som vårdas. Personer som vårdas inom rättspsykiatrisk vård är i behov av trygghet och gemenskap samt att aktiviteter utförs dels för att de upplevs meningsfulla men framför allt för att få tiden att gå. I denna begränsade miljö kan arbetsterapi spela en viktig roll för att skapa förutsättningar till att uppleva delaktighet i meningsfulla aktiviteter. Återhämtning inom rättspsykiatrisk vård är av stor betydelse.

3. Rättspsykiatrisk vård präglas av oförutsägbarhet, godtycklighet och motstridigheter i budskap på både individ – och systemnivå. Detta måste förändras.
Ett vanligt förekommande exempel är  man drogar ner patienterna med neuroleptika men förväntar sig att de ska vara aktiva, på gott humör och delta i aktiviteter. Annars anses de inte vara delaktiga i vården.

4. Förnyad rättspsykiatrisk utredning minst var femte år samt klara anvisningar om hur de ska gå till för att vara opartiska och neutrala. Samma sak gäller hur förnyad medicinsk bedömning en så kallad  second opinion ska gå till.

5. Det finns stora nackdelar med att vården är tidsobestämd. Det försätter patienterna i ett tillstånd av ovisshet, icke-kontroll och hopplöshet vilket är förödande för hälsan och motivationen till att delta i vård och behandling. Många av rättspsykiatrins patienter sitter betydligt längre tid än de som döms till fängelse för samma brott. För rättsmedvetandet borde det finnas en paritet mellan tid i rättspsykiatrisk slutenvård och fängelsestraff. Tidsbestämning kan även motverka patienters emottagande av vård men om tiden i den slutna vården tidsbestäms och man har likvärdigt upplägg som idag då patienten i ett första skede blir tilldömd öppenvård så minimeras troligtvis risken för återfall. Detta för att patienten i öppenvården har restriktioner och därför behöver sköta sig för att inte bli intagen igen. Vi tror att det skulle vara en mer hoppfull situation för den intagne, som kanske också motiverar denne att sköta sig med anledning av de krav som ställs på patienten i öppenvård.

6. Rättspsykiatrin har ett ansvar för de höga suicidtal som gäller för patienter och före detta patienter i rättspsykiatrin och måste ta ansvar och konsekvenserna av dessa. Rättspsykiatrin måste ha en helhetssyn vad gäller återintegrering av patienter i samhället och en viktig del i vården är att minska stigma och självstigma hos patienterna.

Det är ett stort inflöde samtidigt som det är svårt att slussa ut patienterna till öppen rättspsykiatrisk vård (ÖRV) på grund av bristande tillgång till sociala stödinsatser som till exempel boende. Den höga dödligheten efter utskrivning kan ses som en indikation på att den vård och det stöd individer får efter sluten rättspsykiatrisk vård inte motsvarar deras behov. Särskilt bör belysas hur samverkan fungerar och kommunernas följsamhet och tillämpning till LUS (Lag om trygg och säker utskrivning från heldygnsvård) för att främja en god vård och en socialtjänst med god kvalitet för enskilda som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från socialtjänsten.

7. Hur ser rättspsykiatrin på och bemöter närstående?
Personal i rättspsykiatrin ska ha adekvat utbildning och återkommande fortbildning i frågor om bemötande av patienter och närstående, lagstiftning och samtalsmetodik.

8. Personal som återkommande får kritik av sitt bemötande från patienter och närstående bör skiljas från sin tjänst.

9. Rättssäkerhet Förbud mot att friska personer som av slutenvården anses färdigvårdade – kan hållas inlåsta slutenvården utan att vårdas. Se punkt 6 – kopplar till LUS.

10. Förbättrade möjligheter för patienter att förbereda sig och advokater till sexmånaders-förhandlingarna i förvaltningsrätten, till exempel genom att kunna kalla vittnen, mer advokattid, osv.

11. Förbud mot  informella bestraffningar, informella hot och informellt tvång mot patienter och närstående/anhöriga  i rättspsykiatrin.

12. Internering eller förvarsstraff  finns inte i svensk straffrätt – men praktiseras i rättspsykiatrin.
Man bygger särskilda avdelningar för personer som aldrig ska komma ut. Alla vet att det sker – ingen pratar om det. Folk i fängelse kan ha mördat flera människor och de kommer ut. I rättspsykiatrin kan man ha uttalat ett olaga hot och blir kvar för livet. Många av de som suttit längst erhåller ingen vård  alls då rättspsykiatrin menar att det inte finns någon vård att ge. Varför befinner man sig på en rättspsykiatrisk avdelning om man inte får vård? Kan man kalla ickevård för vård? Man kan dömas till livstids fängelse, men kan efter ett visst antal år (minst 18 år) ansöka om att straffet omvandlas till tidsbestämt om man har skött sig väl under fängelsetiden. Motsvarande funktioner med regelbundna förnyade rättspsykiatriska undersökningar måste till i dessa fall.

13. Diskriminering och stigmatisering
Sveriges system med att man hålls ansvarig för sitt brott oavsett om man är medveten om brottet sticker ut jämfört med andra liberala demokratier. Det leder bland annat till att man hålls ansvarig för sina brott även om man har intellektuell funktionsnedsättning och det finns patienter i rättspsykiatrin med grav intellektuell funktionsnedsättning. På samma sätt finns patienter med grav demens som begått brott de inte har en aning om. Sverige bör i likhet med andra västliga demokratier använda sig av tillräknelighetsbegreppet i lagstiftningen och införa befrielse från straffansvar för personer som inte förstår sina brott på grund av för låg kognitiv nivå. Människor med grava kognitiva funktionsnedsättningar som är farliga  och samhället behöver skydda sig från kanske måste hållas inlåst, men varför i rättspsykiatrin som har ett regelverk som inte passar gruppen.

14. Man dömer psykiatriska patienter, som enda grupp i samhället att vara inlåsta för ”allvarlig brottslighet” de kan tänkas begå i en framtid.

Riskbedömningarna är dessutom inte heller evidensbaserade utan fungerar som en sorts kvalificerad gissningslek vilken domstolarna hanterar som vetenskap.

Samhället tvekar inte att skriva ut personer från fängelse med tidsbestämda straff som med stor säkerhet kommer att begå framtida allvarliga brott. Risk för återfall i allvarlig brottslighet används bara i övrigt för livstidsdömda i kriminalvården som söker tidsbestämt straff. Riskbedömningar för återfall i allvarlig brottslighet bör användas på samma sätt i rättspsykiatrin – alltså bara för patienter som begått mycket grova brott.

Februari 2025

Styrelsen för PAR